青海省人力资源和社会保障厅 青海省财政厅 中国保险监督管理委员会青海监管局关于印发《青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法（试行）》的通知（青人社厅发〔2017〕7号）
各市、自治州人力资源和社会保障局，财政局，中国人寿保险股份有限公司青海省分公司，中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司：
????为进一步强化我省城乡居民大病医疗保险监管机制，根据《政府向社会力量购买城乡居民大病医疗保险经办服务实施办法的通知》（青人社厅发〔2015〕56号）和《2016年—2018年城乡居民大病医疗保险委托经办服务合同》要求，省人社厅、省财政厅、青海保监局研究修定了《青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。
????2013年11月26日印发的《关于印发青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法（试行）的通知》（青人社厅发〔2013〕125号）停止执行。
????附件1.《青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法（试行）》
????2. 《青海省城乡居民大病医疗保险考核办法评分标准》
????青海省人力资源和社会保障厅
青海省财政厅
????中国保险监督管理委员会青海监管局
????2017年1月3日
????附件1
????青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法（试行）
????为促进全省城乡居民大病医疗保险工作，根据《政府向社会力量购买城乡居民大病医疗保险经办服务实施办法的通知》及委托经办服务合同，制定本考核办法。
????第一条 全省城乡居民大病医疗保险年度考核工作由省人力资源社会保障厅、省财政厅、青海保监局等单位组成省考核组共同组织实施。省考核组组长由省人力资源社会保障厅主管副厅长担任，成员由各单位相关处室负责人及工作人员组成。省考核组办公室设在省人力资源社会保障厅医疗保险处，负责考核各项具体工作。各市（州）及所辖县成立相应的考核小组，负责本地区城乡居民大病医疗保险年度考核工作。
????第二条 城乡居民大病医疗保险年度考核工作坚持客观公正、注重实效、细化量化、促进工作的原则。
????第三条 考核办法及考核评定分值标准全省统一，具体分值评定按《青海省城乡居民大病医疗保险考核评分标准》(附件2)规定项目执行，综合评定分值为100分。
????第四条 考核工作采取经办商业保险公司（以下简称商保公司）自查与考核组全面检查相结合的方式进行。商保公司根据本考核办法及综合评分标准，认真开展自查，形成自查报告，供考核组参考。考核组通过听取商保公司汇报，与享受待遇人员和定点医疗机构座谈，开展满意度调查，现场查看，查阅原始档案资料、统计报表等方式，综合评定商保公司工作情况及考核得分分值。
????第五条 省考核组对商保公司省级分公司的考核分值占综合评定分值的40%，各市（州）考核组考核分值分别占综合评定分值的15%。省考核组根据对省级分公司及各市（州）考核结果，分别对商保公司年度经办工作做出结论，考核结论包括考核报告与考核得分。
????第六条 每年年初，由省人力资源社会保障厅分别向经办商保公司支付50%的年度经办服务费用，用于商业保险公司正常业务运行。剩余部分依据绩效考核结果拨付。考核扣减的年度经办服务费用上缴省财政厅。
????（一）考核得分≥90分的，年度剩余经办服务费用全额拨付；
????（二）以90分为标准，考核得分在89～70分之间的，每低1分按年度经办服务费5‰的比例扣减后，拨付剩余费用；
????（三）考核得分69分以下的，经办服务费用按60%的比例拨付，并向省委、省政府汇报考核情况，建议取消其大病保险经办资格。
????第七条 各商业保险公司及所属市（州）、县（区、行委）分（支）公司应积极主动配合考核组开展年度经办服务考核工作，向考核组提供考核所需的相关信息和资料。
????第八条 各级商业保险公司要设立投诉箱或举报箱，并向社会公布城乡居民大病医疗保险举报电话，接受社会各方面的投诉和举报。
????第九条 城乡居民大病医疗保险基金的使用与管理，严格按照城乡居民大病医疗保险有关政策规定执行。
????第十条 年度内城乡居民大病医疗保险结余基金，纳入城乡居民大病保险风险调节基金。用于调节地区间大病医疗保险基金平衡，结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。
????第十一条 年度考核工作统一于次年3月初开始，4月中旬完成。省考核组考核结论报省医改领导小组审定。省人力资源社会保障厅依据审定结果，于5月初结算、拨付商业保险公司剩余经办服务费用；省社会保险服务局同步完成上年度大病保险基金清算工作。
????第十二条 本考核办法自2016年1月1日起执行。
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