江西瑞昌：职工医疗生育保险 呵护女性职工健康 

　　经办机构名称：瑞昌市医疗保险事业管理局

　　案例编号：2015004 类型：住院

　　姓名：张某、叶某 定点医疗机构名称：九江市某医院

　　性别：女 发生金额：3万余元

　　年龄：育龄期 发生时间：2015年6月

　　身份：在职职工 定点医疗机构是否确认：是

　　工作单位：瑞昌市某单位 本人是否确认：是

　　一、基本情况：

　　张某、叶某同为瑞昌市行政事业单位职工，育龄期女性，自江西省实行单独二胎政策以来，两人均领取了单独二胎证，并顺利怀上了二胎。但不幸的是两人均在九江同一所医院例行检查时发现妊娠部位在子宫瘢痕处（注：两人一胎均为剖宫产）。医院考虑子宫瘢痕菲薄，为保证安全，医院医师建议终止妊娠，两人接受了医生的指导，进行了剖宫产瘢痕部位妊娠组织清除术。两人均为早期妊娠引产，由此产生的住院医药费是该从基本医疗保险或生育保险费用支出的问题，间接引发了两人是否有资格领出终止妊娠的生育津贴问题。

　　二、探讨主要经过：

　　医疗科与生育科工作人员接到这两例案列后，分别选调工作人员赶往两位当事人单位及治疗的九江医院进行核实，确认此次案例的真实性后。医保局组织医疗科及生育科的工作人员进行此次案列的讨论，会上双方激辩，医疗科认为：两名患者因子宫瘢痕妊娠入院，医生以人生安全为主，建议终止妊娠，非因病所致，主要为终止妊娠，应该走职工生育保险途径。生育科认为：两名患者子宫瘢痕妊娠入院，因子宫瘢痕菲薄，无法进行妊娠，只能提前终止妊娠，并非生理性终止妊娠。应该考虑患者的基本情况，走基本医疗保险途径。

　　三、对两例案列的处理：

　　1、对两位职工所产生的医疗费用由职工医疗保险基金支付；

　　2、对两位职工按照相应的生育保险政策支付相应的生育津贴，合计15天生育津贴。

　　四、案列分析：

　　1、两位女性职工妊娠部位的特殊性，造成了引产住院的特殊性。住院所产生的高额医疗费用应该由职工医疗保险支付。人性化管理是医保政策执行的最好诠释，怎样让参保人在政策范围内享受应有的权利，是所有医保人努力的方向；

　　2、生育保险政策的细化，是医保未来的方向。江西省职工生育保险实行才刚刚2年，许多政策都没有得到解释，与医疗保险政策有许多重叠之处，需要医保工作者的细心解读。

　　3、职工生育保险是维护女职工的合法权益，保障其生育期间的基本生活和基本医疗，促进平等就业的民生工程，怎样切实维护女性职工的权益，是当前生育保险工作人员的职责。

　　4、医疗保险及生育保险都是国家的民生工作，是参保职工应享受的合法权益，两大保险的工作人员应相互协作，共同为参保人服务。（瑞昌医保局 柯炜、陈明媚）