医院医保管理：打通渠道搭好桥梁 

????医院医保管理是指医保定点医院内部建立的、与医保政策相对应的一套机构、机制与管理办法。我国在城镇职工基本医疗保险制度建立之时，就明确要求定点医院内部建立医保管理团队。医院医保管理是定点医疗机构连接医保经办机构的重要桥梁，也是医保经办机构在定点医院落实其管理政策的重要渠道。

????扮演好“传导器”角色

????随着全民医保的推进，医保支付已占据医院收入举足轻重的地位，医保政策越来越受到医院重视，医院医保办的职能日益扩大，地位也在不断提高。

????中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚表示，医院医保办工作非常重要。很多医保政策的落地，需要该部门去逐项落实。医院医保办不仅是医院管理的一个职能管理部门，而且是国家和地方医保管理的重要组成部分。

????“医院内部医保管理责任重大。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖认为，“这主要体现在以下方面：代表医院与医保对话，表达医院诉求；通过宣传、培训、监督，把医保政策落实到医院；监督和提醒医生行为，使医疗行为符合医保政策；在医保付费日益收紧的情况下，为医院决策提供支持。”

????“医院医保管理是一个重要的‘传导器’，要把医保相关政策向患者解释清楚。这是因为一些患者对医保政策不了解、不理解，常常要去医院医保办咨询求解。医院医保办要向他们详细说明，指导他们合理就医，合理保护患者利益。”江苏省人社厅医保处处长朱晓文表示。

????医院医保管理存在亟待破解的问题

????近日，中国劳动和社会保障科学研究院发布医院医保管理问题与对策研究成果。课题组对北京、广东、新疆等地区的43家医疗机构进行了调查。所调查的医疗机构中，公立医院有34家，民营医院有5家，企业医院有4家。调查结果显示，当前我国医院医保部门能力建设现状主要包括三个方面的内容：

????一是医院医保部门设置情况。根据各医院医保科室与其他科室之间的组织功能关系，将医院医保部门组织类型分为三类：第一类为设置独立的医院医保管理部门；第二类为设置以医保管理为主兼有其他功能的科室；第三类为在其他管理科室增加医保管理功能，以其他非医保管理工作为主。

????二是医院医保部门工作内容情况。调查显示，公立医院、民营医院及企业医院在工作内容上没有明显差别。几乎所有医院的医保工作内容都包括：根据政策法规制定医保管理制度；提供医院管理决策参考；对院内人员进行政策知识和操作规范培训；考核监督院内医保业务和医疗行为；处理患者相关医保问题的咨询和投诉。部分医院的医保工作内容还包括：办理参保登记；办理医保费用申报、缴纳、报销等事务；负责医保报表审核、结算等。

????三是医院医保部门的人员配置情况。民营医院的医保人员平均数量少，而公立医院，尤其是三级医院的医保人员较多。各医院医保工作人员以女性为主，占比为76.5%。在医院医保人员的专业构成方面，护理、医疗、财务、医疗保险、药学等比例较多。在人员学历方面，46.29%为本科学历，32.75%为大专学历。

????随着医保地位的提高，各医院对医保支付越来越重视，医院内部的管理部门也越来越多地参与了医院的重要决策。然而，医院医保管理是一门新兴专业，其理论体系和实务操作规范有待进一步成熟。并且，在我国特有的公立医院体系和医保经办体系下，医院医保管理也存在一些特殊问题，亟待破解。

????董朝晖认为，当前，医院医保办功能定位不清，医院管理架构不完善；有些医院也没有给医保工作人员足够授权对临床科室进行监督。另外，我国公立医院缺乏独立法人地位，忽视了医院效率和效益管理，自然也忽视了医院医保管理。

????“医保管理对医院医保办工作人员的知识结构要求很高。如果从事这项工作，工作人员需要懂医保政策、医院管理，基本了解医院各个专科的知识，还要与医、保、患三方打交道，常受夹板气。”朱晓文指出。

????医院医保管理问题与对策研究课题组也对43家医疗机构在医院医保管理中出现的问题作了概括性总结。调查结果指出，当前医院医保管理面临两大类问题，一类是体制性和政策性问题，既有公立医院改革滞后导致的医院管理理念落后，又有医保政策与医疗实践脱节导致医保政策难以落实的问题。另一类是医院内部管理问题，这主要包括机构设置、人员配置、职业前景、技术水平等方面。

????从多个环节入手促进医院医保管理水平提升

????理顺医院医保管理与各相关方的关系，提高医院医保管理能力，成为当前有关部门需要思考并下一步积极落实的工作重点。

????如何完善医院医保管理？人社部社保中心副主任熊先军建议，今后亟须实现三个转变：一是对医保现实认知的转变。医院要从长远发展的角度看待医保这个“大客户”，它是可以给医院带来长期资金收益的。二是对医院医保管理理念的转变。政府医保部门与医院医保办不是上下级关系，而是一种协作、协议关系。三是今后工作方式的转变。医院医保办不是执行者，而是参谋者。医院医保办今后的工作要主动分析医保政策的变化，分析医保这个大客户的需求，然后提出医院内部运行机制的改革方案。

????医院医保管理问题与对策研究课题组对完善医院医保管理提出了四个方面的建议：

????一是推进公立医院改革，理顺管理体制。公立医院改革应坚持“政事分开、管办分开、落实独立法人地位”的方向。只有公立医院拥有了人事、财务、决策上的独立性，才可能真正重视医院的运行管理，才可能把医保支付作为医院管理的重要方面。在此基础上，政府要承认公立医院本身的利益，医保经办机构也应承认医院医保部门代表医院利益、提出医院诉求的作用，这样才能建立清晰的支付方与服务方之间的关系，医院医保部门的职能定位才能明确。

????二是完善医保决策机制，促进医保政策的落实。第一，在医保支付范围决策过程中，充分征求医学专家意见，把性价比高、临床常用、代表医学技术发展方向的产品优先纳入报销范围；加快医保支付目录的调整频率，跟上医药技术和公众需求的发展。第二，在支付标准决策中，应由政府医保部门和医疗机构集体协商，形成合理的支付标准，平衡医保、患者、医疗机构三方利益和负担。第三，医保总预算应该接受公众的监督，医保经办机构不能以医保经费不足为理由，降低支付标准或拖欠医疗费用。

????三是加强医院内部医保管理的能力建设，如完善医院管理架构，将医院医保管理放在整个医院运行管理的重要地位，协调医院医保部门与医院其他职能科室的关系；优化医保管理人员配置，加强业务培训；为医院医保人员提供合适的职业发展途径，鼓励行业评价机构将医院医保管理纳入医疗机构评价体系，从而全面地反映各医院管理能力。

????四是探索由医院购买专业化医保服务的途径。目前，已有多家专业公司为医保提供医院数据的审核服务。它们非常了解医保审核规则，能为医院提供一些附加服务，如在医院开具处方时提醒药物使用合理性问题。同时，这些专业公司还能利用数据模块帮助医疗机构建立评价系统，优化医院管理程序。（崔玮）

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