首都医科大学三博脑科医院“六个强化”推进医院医保高质量管理 

前不久，中国劳动和社会保障科学研究院发布医院医保管理问题与对策研究成果。课题组对全国43家医疗机构进行了调查。以上是部分调查结果。

????近年来，首都医科大学三博脑科医院在医院医保管理工作上坚持“六个强化”，促进该院医保管理工作有序、高效开展。

????一是强化组织管理。三博脑科医院将医保管理工作列为全院的重点任务，成立由院长任组长，主管副院长任副组长的医保管理领导小组。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、采购部及临床各科室主任、护士长组成医保管理队伍。医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。

????二是强化制度管理。在就诊管理方面，三博脑科医院制定细分首诊负责制、医保病人资格审查制、医疗文书管理等。该院还对医保执行情况的数据进行分析，特别对参保病人自付比例、人均费用等指标进行统计分析，及时找出临床执行医保制度的问题，及时改进。另外，该院根据医保工作的特点和要求，制定了定期考核制度，按月对科室进行考核。

????三是强化培训管理。三博脑科医院面对各种医保政策的复杂化、多样化现状，积极开展多类培训。如科内培训、全员培训、部门培训。

????四是强化环节管理。三博脑科医院制定操作性强的医保病历及费用审核办法，并对违规情况制定相应处罚规定；规范合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用，做到让医、保、患三方满意，促进医保工作协调可持续发展；在医保部门病历审核方面，做到“双审”，即在院病历实时监控，出院结算前再审，经审核过关，达到有收费、有服务、有医嘱、有记录，且检查、治疗、用药均要符合病情才能办理出院结算。另外，该院为规范医保患者就医秩序，制定医保患者就医及住院流程，门诊部设立医保宣传栏，在医院大屏幕上公开医保项目收费价格及医保类别；住院期间为医保患者提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保结算单，让病人明明白白消费。

????五是强化信息管理。在医保网络建设方面，三博脑科医院建立电子病历系统、医保审核智能系统，将医保信息管理系统的开发和建设提高到非常重要的位置。在信息互联互通方面，该院对各个系统进行有效信息整合，优化信息资源，将各种系统整合到最佳性能，发挥各个系统优势，达到1+1>2的效果。该院还制定医保审核双轨制，即智能医保系统审核+人工结算审核，提高结算效率，实现医保结算零差错。

????六是强化监督管理。三博脑科医院面对各种医保政策的复杂化、多样化的现状，要求医保管理人员更新服务理念、创新管理模式。如在医疗质量持续改进的基础上，该院注重医疗质量和医疗费用控制，定期分析医疗费用的合理性，监督医疗质量和医保费用相关情况，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。在实时监控方面，该院在HIS系统中完善医保医药政策的嵌入，做到事前提醒；在医生诊疗过程中，对于违反前述规定的情况，通过信息系统及时提醒，实现实时监控，事中预警。（本版图表漫画 刘柏青绘 徐向英）