山西省“三保险”“三救助”模式：托住群众因病致贫返贫之底
????疾病是贫困群众致贫返贫的重要原因。为破解贫困人口医疗保障难题，从去年起，山西省建立以基本医保、大病保险、补充医疗保险为主要内容的“三保险”以及个人缴费救助、辅助器具适配救助、特殊困难帮扶救助的“三救助”兜底保障长效机制。
????保障“密”切断因病致贫返贫之源
????穷根与病根交相盘绕，为啃掉这块硬骨头，山西省拿出了前所未有的决心与魄力。
????2017年8月6日，山西省委、省政府印发《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》。《方案》针对特定群体进行阶段性精准帮扶，专门用于解决全省201万农村建档立卡贫困人口医疗费用报销问题，而其核心内容便是“三保险”“三救助”。
????“三保险”是通过基本医保、大病保险和补充医疗保险，确保贫困人口住院总费用实际报销比例达到90％以上。“三救助”是对农村建档立卡贫困人口个人缴费部分由财政资金给予全额救助，对24种大病晚期患者给予每人5千元的一次性大病关怀救助，对少数农村特困人口进行特殊帮扶。
????位于晋中市的左权县是太行山区典型的革命老区和贫困县，在这片以抗日将领名字命名的热土上，“三保险”“三救助”的生动实践随处可见。
????走进桐峪镇桐滩村建档立卡贫困户李书堂老人的家中，最先看到的是客厅里的一张大床，还有床头旁大大小小的药瓶。老人告诉记者，儿子在外打工虽有些许收入，但因盖房欠下不少外债，目前老两口主要靠种植4亩地玉米和1亩多地谷子为生。这几年，他的妻子李书兰疾病缠身，这让家庭经济负担重上加重。
????今年2月5日至3月27日，57岁的李书兰因腰椎结核被家人送往太原市结核病医院治疗，住院总费用71511.88元，医保统筹基金支付43763.42元，大病保险基金支付23200.06元，补充医疗保险基金支付1316.14元，个人仅需支付3232.26元，住院总费用实际报销比为95.5%。
????今年1月至5月，全省农村建档立卡贫困人口中约有18万人次住院，发生医疗费用10亿元左右，其中基本医保基金支付7.8亿元，大病保险基金支付0.6亿元，补充医保基金支付0.6亿元。
????健康保障网越织越密，让原本“囊中羞涩”的贫困群众有了“敢看病、能治病、治好病”的底气。“以前我老伴总念叨，要是花钱多就不治了。现在医药费大部分都能报销，她心里也敞亮了不少。”李书堂说。
????制度“严”力克“大锅饭、搭便车”弊端
????总计投入11.7亿元，其中财政投入5.6亿元，医保基金支出5亿元，民政和残联救助1.1亿元……在省内财力不宽裕的情况下，“三保险”“三救助”的投入资金之多、支持力度之大，实属不易。
????在持续聚焦特定贫困群体、进一步巩固多重保障防线的同时，精准扶贫还需注意避免造成“过度救助”“过度依赖”的“福利陷阱”。因此，在“三保险”“三救助”实施过程中，山西省各相关部门高度重视，将其列为“一把手”工程，协调联动，构建起科学严谨的帮扶制度框架。
????首先，严控目录外费用发生。《方案》规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内，市级不超过20%，省级不超过30%，超出部分由医疗机构承担。
????其次，设计个人适当负担制度。《方案》规定医保目录内个人自付住院费用实行“136”控制机制，即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元，市级不超过3000元，省级不超过6000元。
????最后，防范过度治疗等现象。《方案》设计追责问责制度，从而规范医疗服务行为，减少道德风险。对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师，依法依规严肃追责问责；对医患双方串通造假恶意套（骗）取医保基金的行为，依法严厉查处打击。
????从门诊到住院、门诊慢性病到重大疾病、目录内到目录外、普惠政策到特殊保障———“真金白银”的支持加上“严丝合缝”的制度，让“三保险”“三救助”效果显著：方案实施以来，在确保基金安全的同时，患者个人支付费用减少，住院医疗费用多渠道报销后平均报销比例达90％以上，因病致贫返贫人口数从2015年到2017年减少23.53万人。
????举措“暖”让群众尽享“健康及时雨”
????“以前人家都说‘烧香都找不到庙门’，现在好政策能送到家门口，我身体保住了，病也不发作了！”说到“三保险”“三救助”，受益者彭爱萍老人感激地说。
????据悉，桐滩村有600多户人家，其中三分之二都是建档立卡贫困户。去年虽有30户脱贫，但还有7户因病返贫———对他们来说，“三保险”“三救助”就是下到山沟沟里的“及时雨”。
????“许多贫困户只有小学或初中学历，指导他们用好、用足政策，格外要上心、细心、耐心。另外，贫困户看病的钱多是跟亲戚朋友借的，早一天报销便能早一天卸下他们心里的负担。”左权县医保中心工作人员王俊平说。记者也从李书堂口中得知，其妻子之所以能够在一年内两次进行顺畅无忧的医保报销，多亏他儿子李刚经常在微信上得到王俊平的远程指导。
????温暖，来自相关部门工作人员设身处地为贫困群众着想，更来自制度设计之初便把“以人为本”摆在首位。
????医疗费用结算是医疗保障能否落地的关键环节，也是政策执行中的“最后一公里”。因此，《方案》明确，由市县人社部门牵头，在县级建立辖区内统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台，相关部门负责与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作。定点医疗机构为参保住院患者提供“基本医保＋大病保险＋补充医疗保险”的“一站式”即时结算服务，患者出院时只需支付自付费用。
????如今，山西省内各市县已基本实现“三保险”的“一站式”即时结算，广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销更加高效、便捷。（本报记者 李浏清 梁徐光 通讯员 苗芫）
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